09 maggio 2023
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10170337/
Thomas R. Arkell, PhD, 1 Luke A. Downey, PhD, 1 , 2 Amie C. Hayley, PhD, 1 , 2 and Sebastian Roth, PhD 3 , 4
Domanda
Il trattamento con cannabis medica è associato a miglioramenti della qualità della vita correlata alla salute?
Risultati
In questa serie di casi di 3148 pazienti, sono stati riportati miglioramenti significativi in tutti gli 8 domini della valutazione della qualità della vita correlata alla salute del 36-Item Short Form Health Survey dopo l’inizio del trattamento con cannabis terapeutica. I miglioramenti sono stati ampiamente mantenuti nel tempo.
Senso
Questi risultati suggeriscono che il trattamento con cannabis medica può essere associato a miglioramenti nella qualità della vita correlata alla salute tra i pazienti con una serie di condizioni di salute.
Importanza
L’uso della cannabis come medicinale sta diventando sempre più diffuso. Data la vasta gamma di condizioni trattate con la cannabis medica, nonché la vasta gamma di prodotti e forme di dosaggio disponibili, le prove cliniche che incorporano i risultati riportati dai pazienti possono aiutare a determinare la sicurezza e l’efficacia.
Obbiettivo
Valutare se i pazienti che usano cannabis terapeutica riportano miglioramenti nella qualità della vita correlata alla salute nel tempo.
Design, ambientazione e partecipanti
Questo studio retrospettivo di serie di casi è stato condotto presso una rete di cliniche mediche specialistiche (Emerald Clinics) situate in tutta l’Australia. I partecipanti erano pazienti che hanno ricevuto il trattamento per qualsiasi indicazione in qualsiasi momento tra dicembre 2018 e maggio 2022. I pazienti sono stati seguiti ogni media (SD) 44,6 (30,1) giorni. Sono stati riportati i dati per un massimo di 15 follow-up. L’analisi statistica è stata condotta da agosto a settembre 2022.
Esposizione
Cannabis terapeutica. I tipi di prodotto e il contenuto di cannabinoidi variavano nel tempo in base al giudizio clinico del medico curante.
Principali risultati e misure
La principale misura di esito era la qualità della vita correlata alla salute, valutata utilizzando il questionario SF-36 (36-Item Short Form Health Survey).
Risultati
In questa serie di casi di 3148 pazienti, 1688 (53,6%) erano donne; 820 (30,2%) erano occupati; e l’età media (DS) era di 55,9 (18,7) anni al basale prima del trattamento. Il dolore cronico non oncologico era l’indicazione più comune per il trattamento (68,6% [2160 su 3148]), seguito dal dolore oncologico (6,0% [190 su 3148]), dall’insonnia (4,8% [152 su 3148]) e dall’ansia (4,2% [132 di 3148]). Dopo aver iniziato il trattamento con cannabis terapeutica, i pazienti hanno riportato miglioramenti significativi rispetto al basale in tutti gli 8 domini dell’SF-36, e questi miglioramenti sono stati per lo più mantenuti nel tempo. Dopo aver controllato i potenziali fattori confondenti in un modello di regressione, il trattamento con cannabis terapeutica è stato associato a un miglioramento di 6,60 (95% CI, 4,57-8,63) punti a 18,31 (95% CI, 15,86-20,77) punti nei punteggi SF-36, a seconda sul dominio (tutti P < .001). Le dimensioni dell’effetto (Cohen d) variavano da 0,21 a 0,72. Sono stati segnalati in totale 2919 eventi avversi, di cui 2 considerati gravi.
Conclusioni e Rilevanza
In questo studio di serie di casi, i pazienti che usano cannabis medica hanno riportato miglioramenti nella qualità della vita correlata alla salute, che sono stati per lo più mantenuti nel tempo. Gli eventi avversi erano raramente gravi ma comuni, evidenziando la necessità di cautela nella prescrizione di cannabis terapeutica.
Introduzione
La cannabis terapeutica è stata legalizzata in Australia nel novembre 2016. A parte Sativex ed Epidiolex, tutti gli altri prodotti a base di cannabinoidi sono considerati prodotti terapeutici non approvati al momento della stesura di questo documento. I medici devono ottenere l’approvazione normativa per prescrivere attraverso uno dei numerosi percorsi di accesso speciali. Queste approvazioni sono aumentate rapidamente negli ultimi 2 anni e ora ammontano a più di 332 000.
1. La maggior parte delle approvazioni riguarda il dolore cronico (55%), seguito da ansia (23%) e insonnia e/o disturbi del sonno (6%).
2 Maggiore le revisioni hanno generalmente concluso che esistono prove dell’efficacia dei cannabinoidi nel trattamento di diverse condizioni: dolore negli adulti, nausea e vomito indotti dalla chemioterapia e spasticità associata alla sclerosi multipla.
3,4,5. Esistono prove moderate dell’efficacia dei cannabinoidi nel trattamento del sonno secondario disturbi, e ci sono prove limitate, insufficienti o assenti per altre condizioni. Nonostante ciò, l’iscrizione ai programmi di cannabis medica è aumentata di 4,5 volte negli Stati Uniti tra il 2016 e il 2020,
6. Un recente sondaggio condotto negli Stati Uniti e in Canada ha rilevato che il 27% di tutti gli intervistati (n = 27 169) aveva usato cannabis per scopi medici ad un certo punto.
7.Il termine cannabis terapeutica comprende una vasta gamma di prodotti (ad es. fiori secchi, oli, commestibili) contenenti molteplici costituenti bioattivi tra cui, ma non limitati a, delta-9-tetraidrocannabinolo (THC) e cannabidiolo (CBD). Poiché i pazienti utilizzano questi prodotti per gestire un’ampia gamma di condizioni di salute, oltre alla scarsità di prove provenienti da studi clinici randomizzati, le prove cliniche che incorporano gli esiti riportati dai pazienti vengono sempre più riconosciute come una fonte vitale di dati sulla sicurezza e sull’efficacia.
8 ,9 Le misure convalidate relative alla qualità della vita relative alla salute possono aiutare a fornire importanti approfondimenti globali sulle associazioni tra il trattamento con cannabis terapeutica e il funzionamento quotidiano, la mobilità fisica e la salute mentale tra i pazienti con condizioni varie e disparate. Qui, esaminiamo i cambiamenti nella qualità della vita correlata alla salute nel tempo in una coorte (n = 3148) di pazienti australiani che hanno ricevuto un trattamento con cannabis terapeutica tra il 2018 e il 2022.
Metodi
Progettazione e procedure dello studio
Abbiamo condotto un’analisi retrospettiva di una serie di casi di pazienti a cui è stata prescritta cannabis medica attraverso Emerald Clinics, una rete di cliniche mediche specializzate in tutta l’Australia. Dopo aver fornito il consenso scritto informato, i pazienti che si presentano alle cliniche Emerald si sottopongono prima a una consultazione completa con un medico, che rivede la loro storia medica e determina l’idoneità al trattamento con cannabinoidi. Oltre a soddisfare i requisiti normativi australiani per l’accesso a prodotti non approvati (i medici devono fornire un’adeguata giustificazione clinica per l’uso di cannabis terapeutica, comprese le ragioni per cui i prodotti inclusi nell’Australian Register of Therapeutic Goods non sono adatti al trattamento del paziente), i pazienti sono inoltre tenuti ad aver esaurito altre opzioni terapeutiche per le indicazioni cliniche che presentano. Inoltre, le controindicazioni sito-specifiche per il trattamento includono: (1) urina positiva per carbossi-THC (THC-COOH), (2) gravidanza e/o allattamento, (3) gravi malattie cardiache o (4) gravi condizioni di salute mentale, come ideazione suicidaria o una storia di psicosi. I pazienti vengono istruiti ad aumentare lentamente la loro dose tramite un principio “inizia basso, vai piano”. La dose target è determinata caso per caso ed è soggetta a regolari revisioni da parte del medico prescrittore per valutare l’efficacia del trattamento e gli effetti collaterali, comprese eventuali interazioni con farmaci concomitanti. Sebbene in Australia non esistano linee guida ufficiali per la prescrizione, il giudizio clinico sulla dose appropriata e sul tipo di prodotto può essere influenzato da vari fattori come condizioni di salute, età, farmaci concomitanti, comorbidità, forma della dose e costo del trattamento. Questo rapporto segue la linea guida per il rafforzamento della segnalazione degli studi osservazionali in epidemiologia (STROBE).
Raccolta dati
In conformità con i requisiti dell’Australia’s National Statement on Ethical Conduct in Human Research (2007) per l’esenzione dalla revisione, la raccolta dei dati è iniziata nel dicembre 2018 e rimane in corso. Per questo studio, abbiamo incluso ogni osservazione disponibile (a partire dal 5 maggio 2022) comprendente il basale e fino alle prime 15 consultazioni di follow-up di ciascun paziente. Abbiamo limitato il numero di follow-up a 15 poiché il numero di pazienti diventa molto più piccolo da allora in poi (n <80). Oltre a fornire informazioni cliniche e demografiche dettagliate (come età, sesso, stato lavorativo e qualsiasi altro farmaco attualmente in uso), a ogni consultazione è stato anche chiesto ai pazienti di completare diversi questionari convalidati, tra cui il 36-Item Short Form Health Survey (SF -36) che è al centro di questo studio. eTable 1 nel Supplemento 1 presenta una panoramica consultazione per consultazione della disponibilità dei dati per ciascuna misura utilizzata nella nostra analisi, ma anche il tempo medio (SD) fra consultazioni.In media, i pazienti hanno partecipato a una media di (DS) 5,6 (4,9) consultazioni con un tempo medio (SD) tra le consultazioni di 44,6 (30,1) giorni.
Risultato
L’esito primario era la variazione rispetto al basale nei punteggi dei pazienti su SF-36,10,11, una misura ampiamente utilizzata della qualità della vita correlata alla salute. L’SF-36 comprende 36 item che formano 8 scale distinte, tra cui: (1) limitazioni nelle attività fisiche dovute a problemi di salute; (2) limitazioni nelle attività sociali dovute a problemi fisici o emotivi; (3) limitazioni nelle normali attività di ruolo dovute a problemi di salute fisica; (4) dolore fisico; (5) salute mentale generale (disagio psicologico e benessere); (6) limitazioni nelle normali attività di ruolo dovute a problemi emotivi; (7) vitalità (energia e fatica); e (8) percezioni generali sulla salute. I punteggi possono variare da 0 a 100, con valori più alti che indicano risultati migliori. Una recente revisione ha considerato un cambiamento di 10 punti come la differenza minima clinicamente importante.12 Infine, come risultato aggiuntivo riportiamo anche tutti gli eventi avversi segnalati.
Analisi statistiche
La nostra analisi ha seguito un modello convenzionale dei minimi quadrati ordinari. Per prima cosa abbiamo stimato una regressione univariata utilizzando un indicatore di trattamento binario per prendere la cannabis medica come unico stimatore per ciascuno degli 8 punteggi di dominio. Siamo quindi passati a un quadro più completo, stimando ogni punteggio y per il paziente i al consulto t con: yi,t = β1Trattamentot + β2Xi,t + β3Zi + εi,t (equazione 1). Il coefficiente associato a β1 rappresenta l’effetto dell’inizio del trattamento sulla qualità della vita del paziente. Xi,t rappresenta un insieme di variabili di controllo che potrebbero potenzialmente influenzare yi,t. Questi includono il numero di farmaci che un paziente assume quotidianamente (al momento della consultazione), indicatori binari per entrambe le 8 categorie di farmaci (analgesici semplici, oppioidi, antidepressivi, benzodiazepine, analoghi del GABA, farmaci antipsicotici, analgesici composti e altri farmaci antidolorifici) e 4 categorie di diagnosi primaria (dolore, psichiatrica, neurologica o altro), il numero di altre comorbilità riportate, l’età, il sesso e la condizione lavorativa del paziente e un trend di trattamento non lineare (pari al reciproco del numero di visite di follow-up dall’inizio del trattamento), nonché effetti fissi per mese e anno. Inoltre, Zi incorpora effetti fissati dal paziente e εi,t corrisponde al solito termine di errore. Si noti che in tutte le stime, gli IC al 95% sono stati raggruppati a livello di paziente mentre la significatività statistica è stata testata al livello del 5% (P = .05). Abbiamo quindi rivalutato la stessa analisi di regressione mostrata nell’equazione 1 per le categorie di trattamento separate, concentrandoci sul fatto che un paziente stesse usando un equilibrato (contenuto di CBD dal 40% a <60%), dominante di CBD (contenuto di CBD ≥60%) o THC -trattamento dominante (contenuto di THC ≥60%) come principale regressore di interesse. Le dimensioni dell’effetto equivalenti a Cohen d sono state calcolate dividendo i coefficienti di trattamento associati nel nostro modello a effetti fissi del paziente per le DS dei rispettivi punteggi SF-36 al basale. Tutte le analisi sono state eseguite in R 4.2.2 (R Project for Statistical Computing) utilizzando il pacchetto lfe da agosto a settembre 2022.
Risultati
Dati demografici e caratteristiche del paziente
Tra i 3148 pazienti inclusi in questo set di dati, 1688 (53,6%) erano donne; 820 (30,2%) erano occupati; e l’età media (DS) era di 55,9 (18,7) anni al basale prima del trattamento. La tabella 1 riassume i dati demografici e le caratteristiche dei 3148 pazienti inclusi in questo studio. Il dolore cronico non oncologico era l’indicazione più comune per il trattamento (68,6% [2160 su 3148]), seguito dal dolore da cancro (6,0% [190 su 3148]), dall’insonnia (4,8% [152 su 3148]) e dall’ansia ( 4,2% [132 su 3148]). Il numero di comorbilità variava da 0 a 36, con una media (SD) di 5,2 (3,9). In media, i pazienti assumevano una media (SD) di 6,58 (4,58) farmaci al giorno prima di iniziare il trattamento. I farmaci più comuni includevano analgesici semplici (54,1% [1703 su 3148]), analgesici oppioidi (48,4% [1523 su 3148]), antidepressivi (44,5% [1401 su 3148]), benzodiazepine (34,4% [1084 su 3148]) e analoghi del GABA (22,0% [693 su 3148]). Fatta eccezione per la misura della salute mentale (media [DS]: 54,06 [22,27]), tutti i punteggi medi (SD) SF-36 pretrattamento erano ben al di sotto della metà delle rispettive scale da 0 a 100: 40,22 (22,40) per la salute generale; 29,85 (24,16) per dolori fisici; 40,99 (30,49) per il funzionamento fisico; 14.02 (28.99) per fisico di ruolo; 28,37 (37,30) per ruolo-emotivo; 36,57 (26,84) per il funzionamento sociale; e 30.19 (20.83) per la vitalità.
Discussione
In questa serie di casi retrospettivi, i pazienti hanno riportato miglioramenti in tutti gli 8 domini della qualità della vita relativi alla salute valutati dall’SF-36 dopo aver iniziato il trattamento con cannabis terapeutica. Nel nostro modello di regressione più completo, gli effetti del trattamento osservati suggeriscono miglioramenti rispetto al basale (pretrattamento) compresi tra 6,60 e 18,31 punti. Anche se la dose media giornaliera di THC/CBD differiva considerevolmente tra il trattamento bilanciato (18,8 mg di THC; 18,8 mg di CBD), a predominanza di CBD (8,7 mg di THC; 97,1 mg di CBD) e a predominanza di THC (35,9 mg di THC; 5,0 mg di CBD) categorie, gli effetti stimati del trattamento erano molto simili. La dose giornaliera media di THC è aumentata costantemente durante il periodo di campionamento da 6,5 mg al follow-up 1 a 25,8 mg al follow-up 15, in linea con un protocollo di titolazione della dose standard. La dose media di CBD, d’altra parte, è rimasta relativamente stabile per tutto il periodo del campione dopo aver raggiunto 72,2 mg al follow-up 2.
Commisurato ai dati della Therapeutic Goods Administration che riflettono modelli di prescrizione più ampi in tutta l’Australia,2 il dolore cronico non oncologico era di gran lunga la diagnosi primaria più comune in questa popolazione campione (n = 2160), seguito da dolore da cancro (n = 190), insonnia (n = 152) e ansia (n = 132).
Come prevedibile data l’elevata incidenza di condizioni dolorose, quasi la metà di tutti i pazienti utilizzava analgesici semplici e/o oppioidi al basale.I punteggi relativi al dolore corporeo e al funzionamento fisico riportati dai pazienti al basale erano inferiori di oltre il 40% rispetto al punteggio medio australiano, mentre i punteggi relativi al ruolo fisico riportati dai pazienti (limitazioni nelle normali attività di ruolo dovute a problemi di salute fisica) erano inferiori di oltre il 70% rispetto al punteggio australiano Significare. Anche il funzionamento sociale ed il ruolo emotivo (limitazioni nelle normali attività di ruolo dovute a problemi emotivi) riferiti dal paziente erano inferiori di oltre il 40% rispetto alla media australiana. Considerando ciò, gli effetti del trattamento stimati riportati qui (che vanno da 6,60 a 18,31 punti) suggeriscono sostanziali guadagni assoluti in tutti i domini funzionali, sebbene sia importante contestualizzare l’entità di questi cambiamenti all’interno della letteratura più ampia.In una recente revisione sistematica e meta-analisi di studi clinici randomizzati sulla cannabis medica per il dolore cronico (n = 32 studi con 5174 pazienti), la cannabis medica orale è stata associata a un aumento del 4% nella percentuale di pazienti che hanno sperimentato un miglioramento di oltre 10 punti (la differenza minima clinicamente importante) sulla scala del funzionamento fisico dell’SF-36 rispetto al placebo.12 Non è stata trovata alcuna evidenza di miglioramenti sulle scale di ruolo-emotivo, ruolo-fisico o funzionamento sociale; tuttavia, il tempo mediano di follow-up è stato di soli 50 giorni (massimo: 154 giorni) e vi è stata una notevole variabilità nel tipo di farmaco attivo e nella via di somministrazione. Qui, sono stati osservati miglioramenti clinicamente importanti (> 10 punti) per le scale di funzionamento ruolo-emotivo, ruolo-fisico e sociale, con dimensioni dell’effetto associate (da 0,38 a 0,68), suggerendo notevoli guadagni clinici a lungo termine.
Pritchett et al.14 hanno riportato miglioramenti significativi su 5 domini SF-36 confrontando i punteggi prima di iniziare la cannabis terapeutica con i punteggi post-trattamento. In un campione di 2183 pazienti in Florida, sono state notate grandi differenze medie di 43,64, 35,15 e 26,55 punti per le scale di funzionamento sociale, dolore corporeo e funzionamento fisico. Tuttavia, i punteggi pre-trattamento sono stati riportati retrospettivamente dai pazienti, il che ne limita l’affidabilità, ed è stata ottenuta solo una singola misura post-trattamento. Per determinare meglio gli effetti a lungo termine del trattamento con cannabis terapeutica, Safakish et al.15 hanno esaminato i cambiamenti dell’SF-12 (una versione abbreviata dell’SF-36) nell’arco di 12 mesi in 751 pazienti con dolore cronico che hanno iniziato il trattamento con cannabis terapeutica. Sebbene siano stati osservati miglioramenti statisticamente significativi sia nel dominio della salute fisica che in quello mentale, questi cambiamenti sono stati notevolmente inferiori a quelli osservati qui. Tuttavia, i pazienti hanno sperimentato una riduzione clinicamente importante della gravità del dolore di 2,09 punti nell’inventario breve del dolore.
Anche la gravità del dolore è stata significativamente ridotta in 274 pazienti con dolore cronico quando valutata 6 mesi dopo il trattamento, così come l’interferenza del dolore e la maggior parte dei punteggi di disabilità sociale ed emotiva sullo S-TOPS.16 Un’analisi di 190 pazienti con dolore cronico nel Regno Unito Medical Cannabis Allo stesso modo, il registro ha rivelato miglioramenti su una serie di scale (tra cui EQ-5D, Sleep Quality Scale, General Anxiety Disorder-7) a 1, 3 e 6 mesi rispetto al basale.17 Cambiamenti nei punteggi EQ-5D dopo 6 settimane di trattamento erano meno coerenti in uno studio che ha coinvolto 214 pazienti canadesi che hanno iniziato il trattamento con cannabis terapeutica; miglioramenti sono stati osservati per i pazienti con ansia e PTSD, ma non per i pazienti con artrite e altri disturbi reumatici o disturbi del sonno.18 Nonostante un miglioramento della qualità della vita tra i pazienti con ansia, non ci sono stati cambiamenti significativi nella sottoscala dell’ansia della Depressione, Scala di ansia e stress. Questi dati suggeriscono che il trattamento con cannabis terapeutica può, in alcune circostanze, migliorare la qualità della vita senza ridurre la gravità della condizione di base.
Un recente studio di Aviram et al19 fornisce alcune prove a sostegno di questa nozione. In un campione di 429 pazienti che hanno consumato cannabis medica tramite inalazione di infiorescenze e sono stati seguiti mensilmente per 6 mesi, non vi è stato alcun cambiamento nel tempo nell’intensità del dolore settimanale minima, media e peggiore o nella frequenza del dolore. C’è stato, tuttavia, un aumento della percentuale di pazienti che riportavano una migliore qualità della vita con l’EQ-5D e una diminuzione della percentuale che riportava il consumo di farmaci analgesici nei momenti successivi. C’è stata anche una riduzione della dose media (SD) equivalente di morfina degli analgesici oppioidi da 21 (91) mg al basale a 5,2 (27) mg a 6 mesi, suggerendo una possibile associazione di risparmio di oppioidi con la cannabis terapeutica, coerente con molti altri studi recenti.(20,21,22) Questi dati sono anche supportati da prove epidemiologiche per la riduzione dei tassi di mortalità per overdose da oppioidi a livello statale negli stati degli Stati Uniti con leggi sulla cannabis terapeutica,23 sebbene, come Noori et al.24 cautela in una recente revisione,24 prove esistenti da studi randomizzati e osservazionali è di certezza molto bassa.
Limitazioni
Questo studio è limitato dall’uso di un disegno di serie di casi retrospettivi senza un controllo, che restringe le conclusioni che possono essere tratte sull’efficacia del trattamento e limita la generalizzabilità ad altre popolazioni cliniche. Dato il continuo aumento delle prescrizioni di cannabis medica, altre cliniche dovrebbero prendere in seria considerazione l’implementazione di un protocollo di raccolta di dati clinici altrettanto rigoroso al fine di monitorare la sicurezza clinica e gli esiti riferiti dai pazienti associati all’uso di cannabis medica. Poiché la maggior parte dei pazienti ha iniziato il trattamento ad un certo punto durante il periodo di campionamento, il numero di pazienti nelle consultazioni successive (ovvero, riflettendo periodi di trattamento più lunghi) è inferiore al numero di pazienti nelle consultazioni precedenti. Di conseguenza, i punteggi medi del dominio SF-36 mostrano una variabilità considerevolmente maggiore alle consultazioni successive e dovrebbero essere interpretati con cautela. Intendiamo condurre uno studio di follow-up in futuro con un numero maggiore di pazienti e un periodo di follow-up più lungo. Inoltre, ai pazienti non era richiesto di completare i questionari descritti qui, e quindi questi dati potrebbero essere distorti verso l’alto se i pazienti che sperimentano un effetto positivo della cannabis medica fossero più propensi a rispondere. Infine, anche il modello di assistenza clinica utilizzato da Emerald Clinics potrebbe aver contribuito a percepire miglioramenti nella qualità della vita.
Conclusioni
Questo studio suggerisce un’associazione favorevole tra il trattamento con cannabis medica e la qualità della vita tra i pazienti con una vasta gamma di condizioni. Tuttavia, le prove cliniche dell’efficacia dei cannabinoidi rimangono limitate e sono necessari ulteriori studi di alta qualità. Sebbene non possiamo escludere la possibilità che gli eventi avversi possano essere stati causati in tutto o in parte dallo stato di malattia e dai farmaci concomitanti, l’incidenza relativamente alta di eventi avversi conferma ancora la necessità di cautela nella prescrizione del THC e un’attenta identificazione dei pazienti con controindicazioni.